Hersentumor

Doneer nu!
Beelden van enkele verschillende gliomen zoals ze er na kleuring onder de microscoop uit zien.

Beelden van enkele verschillende gliomen zoals ze er na kleuring onder de microscoop uit zien.

Gliomen

De steuncellen die het zenuwweefsel voeden, beschermen, isoleren, en op hun plek houden, heten glia-cellen. De tumoren die uit deze steuncellen voortkomen heten gliomen. Per jaar wordt in Nederland bij iets meer dan 1.000 mensen een glioom geconstateerd. Dit is meer dan de helft van het totaal aantal primaire hersentumoren.

Onder de microcoop zijn meerdere soorten glia-cellen te onderscheiden:

  • Astrocyten
  • Oligodendrocyten
  • Ependymcellen
  • Microglia

Uit ieder celtype kan een glioom ontstaan; vaak kan de patholoog nog onderscheiden uit welke gliacel de tumor is ontstaan.

Astrocyten zijn kleine stervormige cellen (het Latijnse woord aster betekent ster). De meeste gliomen ontstaan uit astrocyten en heten astrocytomen. Een kleiner deel van de gliomen ontstaan uit oligodendrocyten, de cellen die de ‘isoleerlaag’ rond zenuwbanen vormen; deze tumoren worden oligodendrogliomen genoemd. Een tumor met een combinatie van beide soorten cellen heet meng-glioom of oligo-astrocytoom.

Ependymomen komen voort uit de ependymcellen, de cellen die de wand van de hersenkamers bekleden. Ze komen dan ook vooral in en bij de hersenkamers voor.

Kwaadaardigheid en graad van een tumor

De kwaadaardigheid van de tumor valt te beoordelen aan de hand van een aantal kenmerken: Hoeveel cellen delen zich? Hoeveel bloedvaten zitten er in de tumor en hoe zien die bloedvaten eruit (grillig of normaal)? Zitten er veel afgestorven cellen in de tumor? Welke soort gliacellen overheerst? Op basis van deze kenmerken kunnen gliomen worden ingedeeld in:

  • laaggradige tumoren (graad 1 en 2)
  • hooggradige tumoren (graad 3 en 4)

‘Laaggradig’ en ‘hooggradig’ staan niet gelijk aan ‘goedaardig’ en ‘kwaadaardig’. Van de gliomen zijn alleen de graad 1 tumoren, het pilocytair en pilomyxoid astrocytoom, echt goedaardig: deze tumoren groeien plaatselijk en zijn met een volledige operatie vaak te genezen. De andere gliomen (graad 2, 3 en 4) gedragen zich uiteindelijk kwaadaardig – hoe hoger de graad, hoe kwaadaardiger – en komen vrijwel altijd terug. Daarbij krijgen graad 2 en 3 tumoren tijdens hun ontwikkeling uiteindelijk meestal een hogere graad. Het glioblastoom, ook wel glioblastoma multiforme of GBM genoemd, is de meest kwaadaardige en helaas ook de meest voorkomende vorm.

Wanneer bij een hersentumor gesproken wordt van kwaadaardigheid, dient men zich te realiseren dat dit een ander soort kwaadaardigheid is dan wordt bedoeld bij andere soorten kanker in het lichaam: een glioom zaait vrijwel nooit uit buiten het zenuwstelsel, maar groeit diffuus in het omliggende hersenweefsel in. De kwaadaardigheid zit hem in het feit dat een glioom bijna altijd weer terugkomt (een hele enkele uitzondering daargelaten).

Moleculaire veranderingen (moleculaire markers)

De gradering van een glioom zegt niet altijd alles over hoe een tumor zich ontwikkelt bij een individuele patiënt. Dat betekent dat een tumor met een hogere graad soms minder snel terug komt dan je op grond van het microscopisch beeld zou verwachten.

Het type glioom is van belang: zo hebben de pure oligodendrogliomen over het algemeen een gunstiger prognose dan de astrocytomen. Oligodendrogliomen zijn meestal gevoeliger voor behandelingen zoals chemotherapie dan astrocytomen. Meng-gliomen hebben een prognose en gevoeligheid voor behandeling die tussen het astrocytoom en het oligodendroglioom in zit.

De laatste jaren wordt steeds duidelijker dat niet alleen het type glioom (celtype) van belang is. Ook de moleculaire kenmerken van de tumor zeggen veel over de prognose. Met ‘moleculaire kenmerken’ worden de eigenschappen van het tumorweefsel en van het DNA (erfelijk materiaal) van de tumor bedoeld. Soms zeggen deze kenmerken ook iets over de gevoeligheid voor therapie.

Enkele belangrijke moleculaire kenmerken (‘markers’) van gliomen zijn:

  • De 1p/19q-codeletie is een kenmerk dat vooral bij oligodendrogliomen en menggliomen (graad 2 en 3) voorkomt. Iedere menselijke cel bevat 23 paar chromosomen, die genummerd zijn van 1 tot en met 22, plus 1 paar geslachtschromosomen (X en Y). Ieder chromosoom bevat 2 korte armen (p-armen) en 2 lange armen (q-armen). Indien er bij het chromosomaal onderzoek van een glioom sprake is van verlies van de korte arm van chromosoom 1 (1p) en de lange arm van chromosoom 19 (19q) is het voor de prognose gunstig. Patiënten met een 1p/19q-codeletie hebben dus een betere prognose dan andere glioom-patiënten en zijn bovendien vaak gevoeliger voor behandelingen, vooral voor chemotherapie. Als er geen co-deletie is, spreek je van een ‘1p/19q-intacte tumor’.
  • De MGMT-methylatie is een eigenschap die iets zegt over de prognose van glioblastomen (graad 4) en over de gevoeligheid voor chemotherapie.  MGMT staat voor O-6-methylguanine-DNA-methyltransferase. Een afwijkende (‘gemethyleerde’) MGMT-status is gunstig omdat normaal MGMT de gevoeligheid voor chemotherapie vermindert.
  • IDH1 en IDH2 (isocitraat dehydrogenase 1 en 2) zeggen iets over de prognose van verschillende graden gliomen. Bij een diffuus glioom, van graad 2, 3 of 4, is een afwijking hierin (‘IDH-mutant’) is meestal gunstiger dan wanneer er geen afwijking is (‘IDH-wildtype’).

Deze ‘markers’ zijn dus van belang om een diagnose beter te stellen. Ook kunnen ze iets zeggen over de prognose. Tenslotte kunnen ze iets zeggen over de gevoeligheid van de tumor voor behandeling; het kijken naar de marker kan dan helpen in de keuze van de behandeling.

Indeling van hersentumoren

Sinds 2016 heeft de wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een nieuwe indeling van gliomen gemaakt. Hierin worden het soort cellen, de graad en de moleculaire markers gecombineerd. Samen vormt dit een ‘gelaagde’ diagnose.

Indeling van diffuse gliomen volgens de WHO (editie 2016)

Lees meer over de verschillende soorten gliomen:

Laaggradig glioom (graad 2)

Laaggradig glioom (graad 2)

Symptomen

  • Epileptische aanvallen (insulten) zijn meestal het eerste symptoom
  • (Subtiele) gedragsverandering en stemmingsstoornissen
  • Soms zijn er geen klachten en wordt de tumor toevallig ontdekt, wanneer er een scan om een andere reden gemaakt wordt.

De volgende symptomen komen minder vaak voor, omdat een laaggradig glioom meestal  langzaam groeit en dus weinig druk en weinig schade aan het hersenweefsel geeft:

  • Veranderingen in het denken, onthouden en gedrag
  • Neurologische uitval, zoals zwakte of verlamming in een lichaamshelft, stoornissen van het zien en problemen van taal en spraak.
  • Hoofdpijn

Diagnose

Het laaggradig glioom is een langzaam groeiende tumor, meestal bij volwassenen tussen de 20 en 50 jaar. Op een MRI gaat het meestal om een vaag begrensde tumor die geen contrastmiddel opneemt.

Onderzoek van het weefsel is nodig om de diagnose te bevestigen. Bij weefselonderzoek kan ook het type glioom worden vastgesteld:

  • Laaggradig astrocytoom
  • Laaggradig oligodendroglioom
  • Laaggradig oligo-astrocytoom (meng-glioom)

De oligodendrogliomen hebben gemiddeld een betere prognose dan de astrocytomen. De prognose van de oligo-astrocytomen (meng-gliomen) zit hier tussenin. Voor de prognose zijn ook de moleculaire kenmerken van belang:

  • tumoren met een IDH-mutatie (IDH1 of IDH2) hebben een aanzienlijk betere prognose dan tumoren zonder mutatie (ook wel ‘IDH-wildtype’ genoemd).
  • de 1p/19q-codeletie komt vooral bij oligodendrogliomen voor.
    Deze hebben een relatief goede prognose en reageren meestal langdurig op behandeling, onder meer met PCV chemotherapie

Kwaadaardig of niet?

Een graad 2 glioom, zoals dat bij volwassenen voorkomt, groeit in de regel langzaam en geeft daarbij weinig of geen neurologische uitval. ‘Laaggradig’ betekent echter niet dat de tumor ook goedaardig is. Helaas ontwikkelt een laaggradig glioom (graad 2) zich in de loop der tijd vrijwel altijd tot een meer kwaadaardig glioom (graad 3/4).

Behandeling

De noodzaak tot behandeling hangt sterk af van de ernst van de klachten, de grootte van de tumor en de lokalisatie van de tumor in de hersenen.

Het verwijderen (resectie) van de tumor kan de klachten verbeteren, maar het is zelden mogelijk om de tumor volledig te verwijderen. Het vroeg opereren – zodra de tumor ontdekt wordt – zorgt mogelijk voor verbetering van de levensverwachting. Omdat een operatie ook risico’s geeft op neurologische uitval (zie Neurochirurgie), moeten de voor- en nadelen van een operatie altijd goed afgewogen worden.

Na een operatie waarbij een groot deel van de tumor is weggenomen, is aanvullende behandeling niet altijd direct nodig.

Aanvullende behandeling – dus een andere behandeling dan een operatie – kan nodig zijn wanneer:

  • een tumor weer groeit na een eerdere operatie
  • een tumor tekenen vertoont van meer agressieve (hooggradige) groei
  • een operatie niet mogelijk is, of slechts beperkt mogelijk, en er toch een noodzaak voor behandeling is.

Als er aanvullend behandeld wordt, was radiotherapie lang de meest gebruikte optie. Recente onderzoeken wijzen erop dat sommige patiënten met een laaggradig glioom kunnen profiteren van radiotherapie, direct gevolgd door chemotherapie. De keuze voor de soort chemotherapie hangt af van tumorsoort en moleculaire markers.